Grossesse après chirurgie bariatrique

Les recommandations du groupe de travail BARIA-MAT concernent la prise en charge de la grossesse après chirurgie bariatrique. Toutefois, ces recommandations sont à adapter et compléter en fonction de la situation pondérale de la patiente.

Type de chirurgie bariatrique : Pas de type de chirurgie bariatrique à privilégier chez la femme en âge de procréer. Toutefois, compte-tenu des cas de carences et dénutrition observés après le bypass gastrique en oméga, SADI (sleeve gastrectomie avec dérivation intestinale) et dérivation bilio-pancréatique doivent être particulièrement discutés et le patient doit être sensibilisé sur les enjeux du suivi qui doit se faire tout au long de la vie.

Délai avant de débuter une grossesse : Le délai recommandé avant de débuter une grossesse après chirurgie bariatrique est d’au moins 12 mois afin que la grossesse se déroule dans une période de relative stabilité pondérale. Une contraception dès la période préopératoire doit être proposée afin de respecter le délai de conception recommandé après la chirurgie bariatrique.

Grossesse précoce après chirurgie bariatrique : En cas de grossesse survenue avant ce délai de 12 mois, il n’y a pas lieu de proposer une interruption de grossesse, mais il faut renforcer la surveillance (nutritionnelle et obstétricale). Une attention particulière doit être également portée pour les patientes opérées depuis plusieurs années du fait du faible taux de suivi à distance de l’opération et du risque carentiel important.

Consultation : Il est recommandé aux femmes enceintes après chirurgie bariatrique de consulter en préconceptionnel (ou à défaut dès le début de la grossesse) un obstétricien ayant une expertise en chirurgie bariatrique, afin d’évaluer l’état nutritionnel, renforcer la prise en charge (dont la prise en charge nutritionnelle) et anticiper l’organisation du suivi. Le suivi maternel en consultation doit être mensuel. La patiente doit être prévenue des signes d’alerte nécessitant un avis chirurgical en urgence durant la grossesse (douleurs abdominales, vomissements). Les relations entre la maternité et un centre de référence chirurgical proche doivent être organisées.

Imagerie : En cas de cycles réguliers, l’échographie du premier trimestre selon les recommandations nationales est suffisante. Dans les autres cas, une échographie de datation supplémentaire vers 8-10 semaines d’aménorrhée (SA) théoriques est indiquée. Il est recommandé que la surveillance de la croissance fœtale comprenne une échographie supplémentaire vers 37 SA afin de dépister une éventuelle survenue de retard de croissance intra-utérin. Les recommandations HAS surpoids maternel et échographie incluent une échographie morphologique précoce pour les femmes étant toujours en situation d’obésité après chirurgie bariatrique

Prise de poids : En l’absence de données spécifiques, il est impossible de proposer des recommandations de prise de poids différentes de celles en fonction de l’IMC maternel de la population générale. En cas de prise de poids inférieure aux objectifs, une attention particulière doit être portée sur le statut nutritionnel maternel et sur la croissance fœtale. Le desserrage systématique de l’anneau gastrique ajustable semble être associé à une prise de poids maternelle supérieure qu’en l’absence de desserrage systématique, et n’est donc pas recommandé.

Une attention particulière doit être portée aux difficultés d’alimentation, aux vomissements.

Dosage : Il est recommandé de doser en préconceptionnel, et dès le diagnostic de grossesse, pour tous les types de chirurgie : hémogramme, ferritine, coefficient saturation de la transferrine, albumine, trans-thyrétine, 25 OH vitamine D, PTH, calcémie, phosphorémie, folates sériques et érythrocytaires, vitamine B12, vitamine A, vitamine B2, temps de prothrombine, magnésium, sélénium et zinc sérique.

Le dosage du cuivre et de la céruléoplasmine est recommandé en cas d’anémie réfractaire à la supplémentation en fer ou en situation de déficits multiples et profonde. Le dosage des vitamines K, B6, C, E et PP est également recommandé en cas de situations particulières (saignement, pellagre, troubles neurologiques, ophtalmoplégie, déficits multiples et profonds. . .).

Supplémentation :

La supplémentation minimale et systématique recommandée en cas de projet de grossesse, quel que soit le type de chirurgie, doit comprendre :

• Un complexe multivitaminique quotidiennement contenant des éléments-traces avec au moins 10 mg de zinc et 1 mg de cuivre, et ne contenant pas plus de 5000 UI de vitamine A de préférence sous forme de beta carotène (9 mg) plutôt que de rétinol (1,5 mg d’équivalent rétinol ER) (ndlr : tel que Azinc forme et vitalité :2 gellules/j)
• Comme pour toute femme avec un projet de grossesse, de l’acide folique à la dose de 0,4 mg par jour en plus du complexe multivitaminique. En cas d’antécédent d’anomalie de fermeture du tube neural, la dose d’acide folique recommandée est de 5 mg par jour

Il est recommandé de maintenir le complexe multivitaminique tout au long de la grossesse et la supplémentation par acide folique jusqu’à 12 SA. L’acide folique pourra être prolongé au-delà de 12 SA en cas de déficit.

Il est recommandé d’adapter cette supplémentation systématique en fonction des déficits identifiés sur les résultats biologiques du bilan initial puis au moins trimestriels. Il est recommandé de vérifier la correction du déficit un mois après la modification de traitement. Une proposition de supplémentation en cas de déficit est proposée dans le Tableau 3

Risques de surdosage : La prescription de suppléments vitaminiques à partir des résultats des dosages biologiques doit respecter les mêmes schémas que pour la personne non enceinte en tenant compte des éventuels risques fœtaux d’un surdosage. Le principal risque de surdosage concerne la vitamine A (surdosage possible pour une dose quotidienne supérieure à 10 000 UI) : risque tératogène. Ne pas dépasser 10 000 UI par jour de vitamine A comme première étape de supplémentation d’une en vitamine A au premier trimestre de la grossesse ;

Suspicion d’urgence chirurgicale pendant la grossesse : Toute douleur abdominale et/ou vomissement inhabituel doit faire demander l’avis en urgence d’un chirurgien digestif ayant idéalement une expertise en chirurgie bariatrique, compte tenu du risque augmenté pendant la grossesse d’occlusion intestinale par hernie interne après bypass et de déplacement de l’anneau gastrique.

Le pronostic vital materno-foetal dépend du délai de prise en charge (qui se compte en heures). En cas de doute diagnostique, le scanner avec injection de produit de contraste et opacification digestive par un produit hydrosoluble est l’examen de choix, et ne doit pas être retardé du fait de la grossesse. L’exploration chirurgicale rapide est indiquée en cas de forte suspicion clinique de hernie interne (complication la plus fréquente) ou d’ischémie digestive.

Allaitement et post-partum : Pas de différence mise en évidence entre les compositions de lait maternel. L’allaitement reste recommandé. Pendant l’allaitement, la surveillance clinique et biologique de la mère doit être poursuivie 2–3 mois après l’accouchement, puis avec une fréquence adaptée à la situation nutritionnelle de la femme pendant toute la durée de l’allaitement. Une supplémentation doit être adaptée si un déficit est mis en évidence.